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ご氏名

漢　　字　 （全角）
例：佐藤　花子

フリガナ　 （全角）
例：サトウ　ハナコ
年齢 歳　　（半角数字）
学校卒業
予定年度

卒業予定年月　　　　 年　 月　　（半角数字・西暦）
例：2020年3月

学校・学部・学科名　
(全角)
例：○○美容専門学校　エステティック科

住所

　　市区町村
例：神奈川県　横浜市　西区

丁目番地
例：平沼1-1-3　オーシャンマンション103

メールアドレス
（携帯も可）

（半角）
例：info@bloom.co.jp
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【美容専科るるる・・】
　　 　　
【美u・p-SHOP】
東京都 　　 　　
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【my beaute（マイボーテ）】
　　
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